راهنمای جامع اختلالات پلاکتی

پلاکت‌ها یا ترومبوسیت‌ها (Thrombocytes) قطعات سیتوپلاسمی بدون هسته‌ای هستند که از مگاکاریوسیت‌های مغز استخوان منشأ می‌گیرند. با وجود اندازه کوچک، در هموستاز اولیه، تشکیل پلاگ پلاکتی، فعال‌سازی سیستم انعقاد، ترمیم عروق و ارتباط میان التهاب و ایمنی نقش اساسی دارند.

اختلالات پلاکتی را می‌توان بر اساس تعداد، اندازه، عملکرد و محل مصرف یا تخریب طبقه‌بندی کرد. از دیدگاه آزمایشگاهی، تفسیر صحیح نتیجه فقط با مشاهده عدد پلاکت امکان‌پذیر نیست و باید هم‌زمان به وضعیت بالینی بیمار، اسمیر خون محیطی، شاخص‌های پلاکتی و سایر یافته‌های CBC توجه کرد.

نکته بالینی: شدت خونریزی همیشه با عدد پلاکت متناسب نیست؛ در برخی اختلالات عملکردی، ممکن است شمارش پلاکت طبیعی باشد اما بیمار دچار خونریزی شود.

طبقه‌بندی کلی اختلالات پلاکتی

اختلالات پلاکتی در چهار گروه اصلی قرار می‌گیرند:

1. ترومبوسیتوپنی

کاهش تعداد پلاکت‌ها در خون محیطی.

2. ترومبوسیتوز

افزایش تعداد پلاکت‌ها، که ممکن است واکنشی یا ناشی از یک اختلال اولیه مغز استخوان باشد.

3. اختلالات عملکرد پلاکت

تعداد پلاکت‌ها ممکن است طبیعی باشد، اما عملکرد آن‌ها در چسبندگی، فعال‌سازی یا تجمع دچار نقص است.

4. اختلالات اندازه و مورفولوژی پلاکت

شامل پلاکت‌های بزرگ یا غول‌آسا، پلاکت‌های کم‌گرانول و سایر تغییرات مورفولوژیک که می‌توانند سرنخ تشخیصی مهمی باشند.

• ترومبوسیتوپنی

ترومبوسیتوپنی به کاهش تعداد پلاکت‌های خون محیطی گفته می‌شود. محدوده مرجع معمولاً حدود:

150000 تا 400000  در هر میکرو لیتر خون

است؛ بااین‌حال، این محدوده ممکن است بر اساس روش، جمعیت مرجع و دستورالعمل آزمایشگاه متفاوت باشد.

ترومبوسیتوپنی از نظر شدت به‌طور تقریبی چنین تقسیم می‌شود:

این تقسیم‌بندی به‌ تنهایی تعیین‌کننده خطر بالینی نیست و باید عواملی مانند تب، عفونت، داروها، بیماری‌های همراه، اختلالات انعقادی و سابقه خونریزی نیز در نظر گرفته شوند.

علل اصلی ترومبوسیتوپنی

از نظر پاتوفیزیولوژیک، کاهش پلاکت می‌تواند به چهار مکانیسم اصلی ایجاد شود:

الف) کاهش تولید در مغز استخوان

در این حالت، تولید پلاکت کاهش یافته است. علل مهم عبارت‌اند از:

• نارسایی یا آپلازی مغز استخوان
• لوسمی‌ها و سایر بدخیمی‌های هماتولوژیک
• درگیری مغز استخوان توسط متاستاز یا فیبروز
• شیمی‌درمانی و پرتودرمانی
• کمبود ویتامین B12 یا فولات
• مصرف مزمن الکل
• برخی عفونت‌های ویروسی
• سندرم‌های میلودیسپلاستیک
• اختلالات مادرزادی تولید پلاکت

در ترومبوسیتوپنی ناشی از کاهش تولید، معمولاً پلاکت‌های جوان افزایش واضحی ندارند و ممکن است سایر رده‌های خونی نیز کاهش یافته باشند.

ب) تخریب یا مصرف بیش از حد پلاکت

پلاکت‌ها ممکن است در خون محیطی یا در محل‌های خاصی مانند طحال بیش از حد طبیعی تخریب یا مصرف شوند.

علل مهم:

• ترومبوسیتوپنی ایمنی
• ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو
• عفونت‌ها
• انعقاد منتشر داخل عروقی یا DIC
• پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک یا TTP
• سندرم همولیتیک اورمیک یا HUS
• سپسیس
• خونریزی شدید یا انتقال خون وسیع
• مصرف پلاکت در ترومبوز گسترده یا اختلالات میکروواسکولار

ج) تجمع در طحال

در شرایطی مانند اسپلنومگالی، بخش بیشتری از پلاکت‌ها در طحال تجمع می‌یابد و تعداد پلاکت‌های در گردش کاهش پیدا می‌کند.

علل شایع اسپلنومگالی شامل:

• بیماری‌های کبدی و پرفشاری پورت
• بیماری‌های لنفوپرولیفراتیو
• برخی عفونت‌ها
• بیماری‌های ذخیره‌ای
• اختلالات میلوپرولیفراتیو

د) رقیق‌شدن خون

پس از دریافت حجم زیادی از مایعات یا تزریق وسیع گلبول قرمز و فرآورده‌های فاقد پلاکت، ممکن است کاهش پلاکت به‌دلیل رقیق‌شدن رخ دهد.

ترومبوسیتوپنی کاذب

یکی از مهم‌ترین خطاهای پیش از تجزیه، ترومبوسیتوپنی کاذب وابسته به EDTA است. در این وضعیت، پلاکت‌ها در لوله حاوی EDTA به یکدیگر می‌چسبند و دستگاه شمارشگر آن‌ها را به‌درستی شناسایی نمی‌کند؛ در نتیجه، تعداد پلاکت کمتر از مقدار واقعی گزارش می‌شود.

چه زمانی باید به آن شک کرد؟

• کاهش پلاکت بدون علائم بالینی متناسب
• اختلاف شدید میان نتیجه فعلی و نتایج قبلی
• وجود هشدارهایی مانند platelet clumps یا abnormal platelet scattergram
• مشاهده تجمع پلاکتی در اسمیر خون محیطی
• کاهش ایزوله پلاکت با سایر پارامترهای CBC طبیعی

اقدامات پیشنهادی آزمایشگاه

• بررسی فلگ‌های دستگاه و هیستوگرام پلاکتی
• بازبینی اسمیر خون محیطی
• بررسی وجود platelet clumping، پلاکت‌های بزرگ یا پلاکت‌های چسبیده به لکوسیت‌ها
• تکرار نمونه‌گیری در لوله حاوی سیترات سدیم یا در موارد خاص هپارین
• اصلاح رقت ناشی از سیترات در صورت گزارش نتیجه از لوله سیتراته
• ثبت توضیح مناسب در گزارش آزمایش

در موارد مشکوک، تشخیص ترومبوسیتوپنی نباید فقط بر اساس عدد تولیدشده توسط آنالایزر انجام شود.

ترومبوسیتوپنی ایمنی

ترومبوسیتوپنی ایمنی یا ITP یک اختلال اکتسابی است که در آن، آنتی‌بادی‌ها و مکانیسم‌های ایمنی موجب افزایش تخریب پلاکت و کاهش طول عمر آن‌ها می‌شوند. ITP می‌تواند اولیه یا ثانویه به بیماری‌های دیگر باشد.

یافته‌های آزمایشگاهی معمول

• کاهش ایزوله تعداد پلاکت
• هموگلوبین و گلبول سفید معمولاً طبیعی، مگر در صورت خونریزی یا بیماری همراه
• پلاکت‌های بزرگ و جوان در اسمیر
• افزایش احتمالی MPV
• نبود شواهد واضح از DIC یا همولیز میکروآنژیوپاتیک

بررسی‌های تکمیلی بر اساس شرایط بیمار

• بررسی HIV و هپاتیت C در موارد مناسب
• ارزیابی بیماری‌های خودایمنی
• بررسی داروها
• توجه به علائم بیماری‌های لنفوپرولیفراتیو
• بررسی اسمیر خون محیطی برای تشخیص بلاست‌ها و شیستوسیت‌ها

آزمون آنتی‌بادی ضد پلاکت به‌طور معمول حساسیت کافی برای رد ITP ندارد و استفاده از آن باید با احتیاط و بر اساس دستورالعمل آزمایشگاه انجام شود.

ترومبوسیتوپنی ناشی از دارو

داروها می‌توانند از طریق کاهش تولید، تخریب ایمنی یا فعال‌سازی پلاکت‌ها باعث ترومبوسیتوپنی شوند.

داروهای گزارش‌شده شامل گروه‌هایی مانند:

• هپارین
• برخی آنتی‌بیوتیک‌ها
• کینین و کینیدین
• داروهای ضدتشنج
• برخی داروهای شیمی‌درمانی
• داروهای ضدپلاکت و داروهای هدفمند

ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین

HIT معمولاً ۵ تا ۱۰ روز پس از شروع هپارین رخ می‌دهد و برخلاف بسیاری از ترومبوسیتوپنی‌ها، با خطر مهم ترومبوز همراه است.

در این وضعیت:

• کاهش پلاکت معمولاً بیش از ۵۰ درصد مقدار پایه است.
• الزاماً تعداد پلاکت به کمتر از20 هزار در هر میکرو لیتر خون نمی رسد
• احتمال ترومبوز شریانی یا وریدی افزایش می‌یابد.
• ارزیابی بالینی با امتیاز 4Ts انجام می‌شود.
• آزمایش‌های ایمونولوژیک و عملکردی برای تأیید تشخیص کاربرد دارند.

ترومبوسیتوپنی همراه با اختلالات میکروآنژیوپاتیک

در بیماری‌هایی مانند TTP و HUS، پلاکت‌ها در عروق کوچک مصرف می‌شوند و هم‌زمان همولیز میکروآنژیوپاتیک رخ می‌دهد.

• یافته‌های مهم آزمایشگاهی
• کاهش پلاکت
• کاهش هموگلوبین در صورت همولیز
• افزایش LDH
• افزایش بیلی‌روبین غیرمستقیم
• کاهش هاپتوگلوبین
• افزایش رتیکولوسیت
• مشاهده شیستوسیت در اسمیر خون محیطی
• آزمون کومبس مستقیم معمولاً منفی
• اختلال عملکرد کلیه یا علائم عصبی بسته به بیماری

در شک به TTP، مشاهده شیستوسیت همراه با ترومبوسیتوپنی یک یافته هشداردهنده است و نیازمند اطلاع‌رسانی سریع به پزشک است. فعالیت آنزیم ADAMTS13 در ارزیابی TTP اهمیت دارد، اما درمان نباید همیشه تا آماده‌شدن نتیجه آزمایش به تأخیر بیفتد.

• ترومبوسیتوز

ترومبوسیتوز به افزایش تعداد پلاکت‌ها، معمولاً بیش از: 450 هزار در هر میکرو لیتر خون گفته می‌شود.

ترومبوسیتوز به دو گروه اصلی تقسیم می‌شود:

• ترومبوسیتوز واکنشی یا ثانویه
• ترومبوسیتوز کلونال یا اولیه

ترومبوسیتوز واکنشی

در این حالت افزایش پلاکت در پاسخ به یک بیماری یا شرایط دیگر ایجاد می‌شود.

علل شایع:

• عفونت‌ها
• التهاب مزمن
• کمبود آهن
• خونریزی
• همولیز
• جراحی و تروما
• اسپلنکتومی
• بدخیمی‌ها
• دوره بهبودی پس از سرکوب مغز استخوان

در ترومبوسیتوز واکنشی، عملکرد پلاکت معمولاً طبیعی است و درمان اصلی، رفع علت زمینه‌ای است.

سرنخ‌های آزمایشگاهی

• افزایش CRP یا ESR در شرایط التهابی
• شواهد کمبود آهن مانند کاهش فریتین یا افزایش TIBC، با توجه به وضعیت التهاب
• تغییرات مرتبط با عفونت یا خونریزی
• مورفولوژی پلاکتی معمولاً بدون الگوی اختصاصی کلونال

ترومبوسیتوز کلونال

ترومبوسیتوز کلونال در چارچوب نئوپلاسم‌های میلوپرولیفراتیو ایجاد می‌شود. مهم‌ترین نمونه آن ترومبوسیتمی اساسی یا Essential Thrombocythemia است.

در این بیماری، افزایش پایدار پلاکت ناشی از تکثیر کلونال مگاکاریوسیت‌هاست و خطر ترومبوز و گاهی خونریزی افزایش می‌یابد.

جهش‌های مهم

در بررسی مولکولی ممکن است جهش‌های زیر مشاهده شوند:

• JAK2
• CALR
• MPL

منفی‌بودن این جهش‌ها بیماری را به‌طور کامل رد نمی‌کند و تفسیر باید در کنار یافته‌های بالینی، CBC، اسمیر و گاهی بررسی مغز استخوان انجام شود.

یافته‌های احتمالی

• افزایش پایدار پلاکت
• پلاکت‌های بزرگ و با اندازه‌های متغیر
• افزایش یا تغییر سایر رده‌های خونی
• علائم میکروواسکولار مانند سردرد، تاری دید یا گزگز اندام‌ها
• سابقه ترومبوز یا خونریزی
• در برخی بیماران، اختلال اکتسابی فون‌ویلبراند در شمارش‌های بسیار بالا

ترومبوسیتوز شدید و خطر خونریزی

اگرچه افزایش پلاکت در نگاه اول باید با خطر لخته همراه باشد، اما در ترومبوسیتوزهای بسیار شدید ممکن است خونریزی نیز رخ دهد. علت می‌تواند جذب یا کاهش عملکرد مولتی‌مرهای بزرگ فاکتور فون‌ویلبراند باشد.

در چنین شرایطی، صرفاً افزایش تعداد پلاکت به معنای عملکرد بهتر آن نیست و بررسی وضعیت هموستاز باید با نظر پزشک انجام شود.

• اختلالات عملکرد پلاکت

در اختلالات عملکردی، ممکن است شمارش پلاکت طبیعی باشد اما چسبندگی، فعال‌سازی، ترشح گرانول‌ها یا تجمع پلاکتی دچار اختلال باشد.

علائم بالینی معمول

• خونریزی مخاطی و پوستی
• اپیستاکسی
• خونریزی لثه
• منوراژی
• خونریزی طولانی پس از جراحی یا کشیدن دندان
• کبودی آسان
• خونریزی با شدت نامتناسب نسبت به شمارش پلاکت

اختلالات ارثی عملکرد پلاکت

بیماری گلانزمن

در این اختلال، نقص یا کاهش عملکرد گیرنده GPIIb/IIIa باعث اختلال در تجمع پلاکتی می‌شود.

ویژگی آزمایشگاهی مهم:

• اختلال تجمع با آگونیست‌های مختلف
• حفظ نسبی تجمع در پاسخ به ریستوستین، زیرا مسیر اتصال GPIb به فون‌ویلبراند ارزیابی می‌شود
• تأیید با فلوسایتومتری یا بررسی ژنتیکی در موارد مناسب
• سندرم برنارد–سولیه
• این بیماری ناشی از نقص کمپلکس GPIb-IX-V است که برای چسبندگی پلاکت به فون‌ویلبراند اهمیت دارد.

یافته‌های احتمالی:

• ترومبوسیتوپنی خفیف تا متوسط
• پلاکت‌های غول‌آسا
• اختلال تجمع با ریستوستین
• تأیید با فلوسایتومتری و بررسی گیرنده‌ها
• اختلالات گرانول‌های پلاکتی

در این اختلالات، آزادسازی محتویات گرانول‌های متراکم یا آلفا دچار نقص می‌شود. ممکن است در بیماری‌هایی مانند:

• سندرم هرمانسکی–پودلاک
• سندرم خاکستری
• برخی اختلالات ارثی ذخیره‌ای

دیده شوند.

اختلالات اکتسابی عملکرد پلاکت

علل مهم عبارت‌اند از:

• مصرف آسپرین و داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی
• کلوپیدوگرل و سایر مهارکننده‌های گیرنده P2Y12
• نارسایی کلیه
• بیماری‌های میلوپرولیفراتیو
• اختلالات میلودیسپلاستیک
• بیماری‌های کبدی
• مصرف برخی آنتی‌بیوتیک‌ها یا داروهای قلبی

در تفسیر آزمایش، شرح حال دارویی اهمیت زیادی دارد؛ زیرا اثر برخی داروهای ضدپلاکت ممکن است چند روز تا حدود یک هفته یا بیشتر ادامه داشته باشد.

آزمایش‌های ارزیابی اختلالات پلاکتی

CBC و شمارش پلاکت

اولین گام، بررسی CBC کامل است:

• تعداد پلاکت
• هموگلوبین و شاخص‌های گلبول قرمز
• تعداد و فرمول گلبول سفید
• مقایسه با نتایج قبلی
• بررسی وجود کاهش یا افزایش هم‌زمان سایر رده‌ها

روند تغییرات اغلب از یک عدد منفرد ارزش تشخیصی بیشتری دارد.

MPV و شاخص‌های پلاکتی

MPV میانگین حجم پلاکت‌ها را نشان می‌دهد. به‌طور کلی:

• MPV بالا می‌تواند با پلاکت‌های جوان، تخریب محیطی یا برخی اختلالات ارثی همراه باشد.
• MPV پایین ممکن است در کاهش تولید پلاکت در کاهش تولید پلاکت مشاهده شود.

بااین‌حال، MPV به‌شایزر، زمان انجام آزمایش، نوع ضدانعقاد و وجود پلاکت‌های غول‌آسا وابسته است؛ بنابراین نباید به‌تنهایی برای تشخیص استفاده شود.

اسمیر خون محیطی

اسمیر خون محیطی یکی از ارزشمندترین بررسی‌ها در اختلالات پلاکتی است و می‌تواند موارد زیر را مشخص کند:

• تجمع پلاکتی
• پلاکت‌های بزرگ یا غول‌آسا
• پلاکت‌های کم‌گرانول
• شیستوسیت‌ها
• بلاست‌ها
• تغییرات هم‌زمان گلبول قرمز و سفید
• آلودگی یا خطای نمونه

در صورت مشاهده شیستوسیت، باید تعداد آن، زمینه بالینی و سایر نشانه‌های همولیز بررسی و در صورت نیاز نتیجه به‌سرعت اطلاع داده شود.

زمان خونریزی

آزمون زمان خونریزی امروزه به‌دلیل تکرارپذیری محدود و ارزش تشخیصی ناکافی، در بسیاری از آزمایشگاه‌ها جایگاه روتین ندارد. برای ارزیابی عملکرد پلاکت معمولاً روش‌های استانداردتر مانند PFA و تست‌های تجمع پلاکتی ارجح هستند.

PFA-100 یا PFA-200

این آزمون زمان انسداد یا Closure Time را در شرایط جریان بالا بررسی می‌کند و برای ارزیابی اولیه نقص‌های هموستاز اولیه به کار می‌رود.

نتیجه می‌تواند تحت تأثیر عوامل زیر قرار گیرد:

• تعداد پایین پلاکت
• هماتوکریت پایین
• بیماری فون‌ویلبراند
• مصرف داروهای ضدپلاکت
• نوع کارتریج
• شرایط پیش‌تحلیلی نمونه

PFA طبیعی، همه اختلالات عملکرد پلاکت را رد نمی‌کند.

تجمع پلاکتی

Light Transmission Aggregometry یا LTA از روش‌های مهم بررسی عملکرد پلاکت است. در این روش، تغییر انتقال نور پس از افزودن آگونیست‌هایی مانند موارد زیر ارزیابی می‌شود:

• ADP
• کلاژن
• اپی‌نفرین
• اسید آراشیدونیک
• ریستوستین

الگوی پاسخ به هر آگونیست می‌تواند به افتراق اختلالات مسیرهای مختلف کمک کند.

نکته

برای تفسیر صحیح تست تجمع پلاکتی باید به موارد زیر توجه شود:

• مصرف داروهای ضدپلاکت
• شمارش پلاکت
• کیفیت نمونه‌گیری
• تأخیر در انجام آزمایش
• نوع ضدانعقاد
• لیپمی یا همولیز نمونه
• شرایط حمل و دمای نگهداری

فلوسایتومتری پلاکتی

فلوسایتومتری برای بررسی بیان یا عملکرد گیرنده‌های سطح پلاکت، از جمله:

• GPIIb/IIIa
• GPIb-IX-V
• P-selectin

به کار می‌رود و در تشخیص برخی اختلالات ارثی، ارزیابی فعال‌شدن پلاکت و بررسی پاسخ به داروهای ضدپلاکت کاربرد دارد.

بررسی بیماری فون‌ویلبراند

در بیمارانی که خونریزی مخاطی یا اختلال عملکرد پلاکت مطرح است، بررسی سیستم فون‌ویلبراند اهمیت دارد. آزمایش‌ها ممکن است شامل موارد زیر باشند:

• آنتی‌ژن فون‌ویلبراند
• فعالیت فون‌ویلبراند
• فاکتور VIII
• آنالیز مولتی‌مرها در موارد منتخب

نتایج باید با توجه به گروه خونی، التهاب، بارداری، استرس و شرایط بالینی تفسیر شوند.

کیفیت نمونه در آزمایش‌های پلاکتی اهمیت ویژه‌ای دارد.

موارد اثرگذار:

• تورنیکه طولانی‌مدت
• نمونه‌گیری دشوار یا تروماتیک
• لخته کوچک در لوله CBC
• پرنشدن صحیح لوله سیتراته
• همولیز
• تأخیر در انتقال یا انجام آزمایش
• دمای نامناسب نگهداری آلودگی نمونه با مایعات تزریقی با ضدانعقاد
• آلودگی نمونه با مایعات تزریقی

در تست‌های عملکرد پلاکت، نمونه باید طبق دستورالعمل روش، در زمان مناسب و با حداقل تحریک مکانیکی پردازش شود.

تفسیر ترکیبی یافته‌ها

کاهش پلاکت + شیستوسیت

به نفع یک فرآیند میکروآنژیوپاتیک مانند TTP یا HUS است و نیازمند بررسی فوری است.

کاهش پلاکت + پلاکت‌های بزرگ

می‌تواند نشان‌دهنده تخریب محیطی، ITP یا برخی اختلالات ارثی باشد؛ اما باید احتمال شمارش نادرست توسط دستگاه نیز بررسی شود.

کاهش پلاکت + کاهش هم‌زمان گلبول قرمز و سفید

بیشتر به نفع اختلال تولید مغز استخوان، نفوذ مغز استخوان، داروها یا بیماری سیستمیک است.

افزایش پلاکت + فریتین پایین

کمبود آهن و ترومبوسیتوز واکنشی را مطرح می‌کند.

افزایش پایدار پلاکت + پلاکت‌های غیرطبیعی

نیازمند بررسی نئوپلاسم‌های میلوپرولیفراتیو و آزمایش‌های مولکولی است.

شمارش پلاکت طبیعی + خونریزی مخاطی

اختلال عملکرد پلاکت یا بیماری فون‌ویلبراند باید در نظر گرفته شود.

چه زمانی نتیجه نیازمند پیگیری فوری است؟

موارد زیر باید با توجه به پروتکل آزمایشگاه و شرایط بالینی، سریع به پزشک اطلاع داده شوند:

• ترومبوسیتوپنی شدید یا کاهش سریع پلاکت
• پلاکت پایین همراه با خونریزی فعال
• پلاکت پایین همراه با شیستوسیت
• پلاکت پایین همراه با علائم عصبی یا اختلال کلیه
• شک به HIT
• افزایش بسیار شدید پلاکت همراه با علائم ترومبوتیک یا خونریزی
• مشاهده بلاست در اسمیر
• اختلاف شدید میان شمارش دستگاه و بررسی میکروسکوپی

منابع

1-Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods

2-Tietz Textbook of Laboratory Medicine

3-Rodak’s Hematology: Clinical Principles and Applications

4-WHO Classification of Haematolymphoid Tumours

5-International Society on Thrombosis and Haemostasis — ISTH

6-British Society for Haematology Guidelines

7-International Council for Standardization in Haematology — ICSH