اختلالات بدخیم گلبول های سفید ( بخش دوم : درگیری رده لنفوئیدی)

هماتوپوئز و منشأ سلول‌های لنفوئیدی

هماتوپوئز (Hematopoiesis) فرایندی است که طی آن سلول‌های خونی از سلول بنیادی خون‌ساز (Hematopoietic Stem Cell؛ HSC) ایجاد می‌شوند. در فرد بالغ، مغز استخوان مهم‌ترین محل تولید سلول‌های خونی است.

سلول بنیادی خون‌ساز با طی کردن مراحل مختلف تکثیر و تمایز، به دودمان‌های مختلف سلولی وارد می‌شود. یکی از این مسیرها، دودمان لنفوئیدی است که در نهایت به تشکیل سلول‌های B، T و NK منجر می‌شود.

شناخت این مسیر از نظر آزمایشگاهی اهمیت زیادی دارد، زیرا بسیاری از لوسمی‌ها و لنفوم‌ها در اثر اختلال در یکی از مراحل تکامل سلول‌های لنفوئیدی ایجاد می‌شوند.

مسیر تشکیل سلول‌های لنفوئیدی

به‌صورت ساده می‌توان مسیر را این‌گونه در نظر گرفت:

HSC → سلول‌های پیش‌ساز → پیش‌ساز لنفوئیدی → B-cell / T-cell / NK-cell

در طول این فرایند، سلول‌ها به‌تدریج ویژگی‌های اختصاصی خود را به دست می‌آورند و بیان مارکرهای سطحی آن‌ها تغییر می‌کند. همین تغییرات در Flow Cytometry برای تشخیص مرحله بلوغ و شناسایی سلول‌های غیرطبیعی اهمیت دارند.

لنفوسیت‌های B

تکامل B-cell عمدتاً در مغز استخوان انجام می‌شود. سلول B در مراحل مختلف بلوغ، از یک سلول پیش‌ساز به یک لنفوسیت بالغ تبدیل می‌شود.

در این مسیر، بازآرایی ژن‌های Immunoglobulin اتفاق می‌افتد و گیرنده اختصاصی سلول B شکل می‌گیرد. بررسی الگوی بیان مارکرهای B-cell و در موارد لازم بررسی Light Chain Restriction از کاربردهای مهم فلوسایتومتری در تشخیص بیماری‌هایی مانند B-ALL، CLL و لنفوم‌های B-cell است.

لنفوسیت‌های T

پیش‌سازهای T-cell پس از ورود به تیموس مراحل مختلف بلوغ را طی می‌کنند و در این فرایند T-cell Receptor (TCR) ایجاد می‌شود.

از نظر آزمایشگاهی، شناخت مراحل بلوغ T-cell در تفسیر فلوسایتومتری و تشخیص بیماری‌هایی مانند T-ALL و T-lymphoblastic lymphoma اهمیت دارد.

سلول‌های NK

سلول‌های Natural Killer (NK) نیز از دودمان لنفوئیدی منشأ می‌گیرند، اما عملکرد آن‌ها با B و T-cellها متفاوت است. این سلول‌ها بخشی از سیستم ایمنی ذاتی هستند و در شناسایی و از بین بردن برخی سلول‌های آلوده یا غیرطبیعی نقش دارند.

در آزمایشگاه، بررسی الگوی مارکرهای NK در کنار سایر یافته‌های مورفولوژیک و ایمونوفنوتایپی می‌تواند در شناسایی برخی نئوپلاسم‌های NK-cell کمک‌کننده باشد.

اهمیت مرحله بلوغ در تشخیص

یکی از مهم‌ترین نکات در بررسی بدخیمی‌های لنفوئیدی، تعیین دودمان سلولی (Lineage) و مرحله بلوغ (Maturation Stage) است.

اگر اختلال نئوپلاستیک در مراحل اولیه تکامل ایجاد شود، ممکن است یک Precursor Neoplasm مانند ALL ایجاد شود. در مقابل، اختلال در سلول‌های لنفوئیدی بالغ‌تر می‌تواند به بیماری‌هایی مانند CLL یا بسیاری از لنفوم‌های B و T-cell منجر شود.

بنابراین در بررسی یک جمعیت غیرطبیعی، آزمایشگاه باید تا حد امکان مشخص کند:

این سلول چیست؟ → از چه دودمانی است؟ → در چه مرحله‌ای از بلوغ قرار دارد؟ → آیا الگوی نئوپلاستیک دارد؟

نقش آزمایشگاه

ارزیابی بدخیمی‌های لنفوئیدی معمولاً با یک آزمایش واحد انجام نمی‌شود. CBC و اسمیر خون محیطی می‌توانند اولین سرنخ را ایجاد کنند، اما برای تعیین دقیق ماهیت سلول‌ها ممکن است بررسی‌های تکمیلی لازم باشد.

مهم‌ترین روش‌ها عبارت‌اند از:

• CBC و Peripheral Blood Smear
• بررسی مغز استخوان
• Flow Cytometry
• Immunohistochemistry (IHC)
• Cytogenetics و FISH
• Molecular Testing

در نهایت، تشخیص بر اساس کنار هم قرار دادن مورفولوژی، ایمونوفنوتایپ و یافته‌های ژنتیکی و مولکولی انجام می‌شود.

مقدمه‌ای بر بدخیمی‌های لنفوئیدی

بدخیمی‌های لنفوئیدی (Lymphoid Neoplasms) گروهی از بیماری‌های خونی هستند که در اثر تکثیر غیرطبیعی و کلونال سلول‌های دودمان B، T یا NK ایجاد می‌شوند.

این اختلالات می‌توانند در مراحل مختلف تکامل لنفوسیت‌ها ایجاد شوند و از نظر آزمایشگاهی، بر اساس دودمان سلولی، مرحله بلوغ و ویژگی‌های مورفولوژیک و مولکولی از یکدیگر قابل تفکیک هستند.

از نظر مرحله بلوغ، بدخیمی‌های لنفوئیدی را می‌توان به‌طور کلی به دو گروه تقسیم کرد.

Precursor Neoplasms از سلول‌های لنفوئیدی نابالغ منشأ می‌گیرند. مهم‌ترین نمونه‌های این گروه B-ALL و T-ALL هستند.

در مقابل، Mature Lymphoid Neoplasms از سلول‌های لنفوئیدی بالغ‌تر ایجاد می‌شوند و شامل بیماری‌هایی مانند CLL/SLL و بسیاری از لنفوم‌های B، T و NK-cell هستند.

تعیین مرحله بلوغ سلول در آزمایشگاه اهمیت زیادی دارد، زیرا الگوی بیان مارکرهای سلولی در مراحل مختلف تکامل متفاوت است.

لوسمی یا لنفوم؟

لوسمی (Leukemia) معمولاً با درگیری قابل توجه خون و مغز استخوان همراه است، در حالی که در لنفوم (Lymphoma) درگیری بافتی، به‌ویژه غدد لنفاوی یا بافت‌های خارج‌گرهی، اهمیت بیشتری دارد.

با این حال، این دو کاملاً از یکدیگر جدا نیستند و بعضی بیماری‌ها می‌توانند همزمان تظاهر خونی و بافتی داشته باشند. بنابراین تشخیص فقط بر اساس محل درگیری انجام نمی‌شود.

اولین بررسی آزمایشگاهی

در بسیاری از موارد، CBC اولین آزمایشی است که می‌تواند شک به یک بیماری لنفوئیدی را ایجاد کند. یافته‌هایی مانند لنفوسیتوز، لکوسیتوز، کم‌خونی یا کاهش پلاکت ممکن است مشاهده شوند.

پس از آن، بررسی Peripheral Blood Smear اهمیت زیادی دارد. در اسمیر می‌توان اندازه و شکل سلول‌ها، وضعیت کروماتین، وجود هستک و سلول‌های نابالغ یا غیرطبیعی را ارزیابی کرد.

با این حال، مورفولوژی به‌تنهایی در بسیاری از موارد برای تشخیص قطعی کافی نیست.

نقش Flow Cytometry

Flow Cytometry یکی از مهم‌ترین روش‌های تشخیص بدخیمی‌های لنفوئیدی است.

این روش با بررسی مجموعه‌ای از مارکرهای سطحی و داخل سلولی، به آزمایشگاه کمک می‌کند تا:

• دودمان سلول را مشخص کند؛
• مرحله بلوغ آن را ارزیابی کند؛
• جمعیت‌های غیرطبیعی را شناسایی کند؛
• و در بسیاری از موارد، شواهدی از کلونالیتی به دست آورد.

در B-cellها، بررسی Light Chain Restriction می‌تواند در شناسایی یک جمعیت B-cell کلونال کمک‌کننده باشد.

نقش مطالعات ژنتیکی و مولکولی

برخی بدخیمی‌های لنفوئیدی با تغییرات ژنتیکی مشخصی همراه هستند. به همین دلیل، در موارد مناسب از روش‌هایی مانند FISH، Cytogenetics، PCR و NGS استفاده می‌شود.

این آزمایش‌ها می‌توانند در تشخیص، طبقه‌بندی و ارزیابی پیش‌آگهی بیماری نقش داشته باشند.

یک اصل مهم در تشخیص

تشخیص بدخیمی‌های لنفوئیدی معمولاً بر اساس یک تست منفرد انجام نمی‌شود. اطلاعات حاصل از روش‌های مختلف باید در کنار یکدیگر تفسیر شوند:

CBC و اسمیر → Flow Cytometry → بررسی بافت یا مغز استخوان → IHC → FISH و تست‌های مولکولی

البته بسته به نوع بیماری و نمونه موجود، همه این مراحل الزاماً برای هر بیمار مورد نیاز نیستند.

لوسمی حاد لنفوبلاستیک (ALL)

لوسمی حاد لنفوبلاستیک (Acute Lymphoblastic Leukemia; ALL) یک نئوپلاسم ناشی از تکثیر کلونال لنفوبلاست‌های نابالغ است که می‌تواند از دودمان B یا T منشأ بگیرد. از نظر آزمایشگاهی، تشخیص ALL بر پایه بررسی مورفولوژی، ایمونوفنوتایپ و یافته‌های ژنتیکی انجام می‌شود.

یافته‌های CBC و اسمیر خون محیطی

در CBC ممکن است لکوسیتوز، لکوپنی یا حتی WBC طبیعی دیده شود. کم‌خونی و ترومبوسیتوپنی نیز در بسیاری از بیماران وجود دارند.

در اسمیر خون محیطی، ممکن است لنفوبلاست‌ها مشاهده شوند. این سلول‌ها معمولاً دارای هسته نسبتاً بزرگ، کروماتین ظریف و در برخی موارد هستک قابل مشاهده هستند. با این حال، ظاهر سلول به‌تنهایی برای افتراق قطعی B-ALL از T-ALL یا سایر سلول‌های نابالغ کافی نیست.

بررسی مغز استخوان

در صورت شک به ALL، بررسی مغز استخوان اهمیت زیادی دارد. افزایش قابل توجه سلول‌های بلاستیک و بررسی دقیق ویژگی‌های مورفولوژیک و ایمونوفنوتایپی آن‌ها در تشخیص و طبقه‌بندی بیماری نقش اساسی دارد.

در طبقه‌بندی‌های جدید، تشخیص فقط بر اساس درصد بلاست‌ها انجام نمی‌شود و ویژگی‌های ژنتیکی و مولکولی نیز اهمیت دارند.

Flow Cytometry

فلوسایتومتری مهم‌ترین ابزار برای تعیین دودمان و مرحله بلوغ بلاست‌ها است.

در B-ALL معمولاً الگوی مارکرهای B-cell و precursor مانند CD19، CD79a، PAX5، CD10، TdT و CD34 بررسی می‌شود.

در T-ALL، مارکرهایی مانند cytoplasmic CD3، surface CD3، CD7، CD2 و CD5 در کنار سایر مارکرها ارزیابی می‌شوند.

نکته مهم این است که تشخیص بر اساس یک مارکر منفرد انجام نمی‌شود، بلکه الگوی کلی بیان مارکرها مورد توجه قرار می‌گیرد.

بررسی ژنتیکی و مولکولی

یکی از مهم‌ترین بخش‌های تشخیص ALL، شناسایی تغییرات ژنتیکی است. برخی ناهنجاری‌ها در طبقه‌بندی بیماری و تعیین پیش‌آگهی اهمیت ویژه‌ای دارند.

بسته به یافته‌های اولیه و نوع ALL، ممکن است از Karyotyping، FISH، RT-PCR یا NGS استفاده شود.

به همین دلیل، در موارد مشکوک به ALL، انتخاب پنل ژنتیکی باید بر اساس سن بیمار، فنوتیپ و یافته‌های اولیه آزمایشگاهی انجام شود.

Minimal Residual Disease؛ MRD

یکی از مهم‌ترین کاربردهای آزمایشگاه در ALL، بررسی Minimal Residual Disease (MRD) است.

MRD به شناسایی تعداد بسیار کمی از سلول‌های لوسمیک باقی‌مانده پس از درمان اشاره دارد؛ سلول‌هایی که ممکن است با روش‌های معمول مورفولوژیک قابل مشاهده نباشند.

برای بررسی MRD می‌توان از روش‌هایی مانند:

• Flow Cytometry
• PCR-based assays
• NGS

استفاده کرد.

ارزیابی MRD در بسیاری از بیماران برای بررسی پاسخ به درمان و ارزیابی خطر عود اهمیت دارد.

لوسمی لنفوسیتی مزمن (CLL) و لنفوم لنفوسیتی کوچک (SLL)

CLL و SLL دو تظاهر از یک نئوپلاسم بالغ B-cell هستند که از نظر ایمونوفنوتایپ بسیار مشابه‌اند. تفاوت اصلی آن‌ها بیشتر به محل و میزان درگیری خون و مغز استخوان در مقابل بافت‌های لنفاوی مربوط می‌شود.

یافته‌های CBC و اسمیر

در CLL، مهم‌ترین یافته آزمایشگاهی معمولاً لنفوسیتوز پایدار است. در اسمیر خون محیطی، لنفوسیت‌های کوچک و بالغ با کروماتین متراکم دیده می‌شوند.

وجود Smudge Cell یا سلول‌های له‌شده نیز در اسمیر CLL شایع است، اما به‌تنهایی تشخیصی نیست.

با پیشرفت بیماری ممکن است کم‌خونی و ترومبوسیتوپنی نیز ایجاد شود.

Flow Cytometry

فلوسایتومتری نقش اصلی را در تشخیص CLL دارد. سلول‌های نئوپلاستیک معمولاً یک جمعیت B-cell کلونال با الگوی مشخصی از مارکرها نشان می‌دهند.

الگوی معمول شامل:

CD19+ / CD20 weak / CD5+ / CD23+ / Light-chain restricted

است.

بررسی همزمان مارکرهایی مانند CD200، FMC7 و Cyclin D1 یا SOX11 در موارد مناسب می‌تواند در افتراق CLL از سایر B-cell neoplasms، به‌ویژه Mantle Cell Lymphoma، کمک‌کننده باشد.

افتراق CLL از Mantle Cell Lymphoma

یکی از تشخیص‌های افتراقی مهم، Mantle Cell Lymphoma (MCL) است؛ زیرا هر دو می‌توانند CD5 مثبت باشند.

در CLL معمولاً CD23 و CD200 بیان می‌شوند، در حالی که در MCL اغلب Cyclin D1 و در بسیاری از موارد SOX11 مثبت هستند.

در موارد مشکوک، بررسی FISH برای CCND1 rearrangement می‌تواند به تشخیص MCL کمک کند.

نقش مطالعات ژنتیکی

در CLL، بررسی برخی تغییرات ژنتیکی و مولکولی برای ارزیابی خطر بیماری اهمیت دارد.

از جمله بررسی‌های مهم می‌توان به:

• FISH
• TP53 mutation
• IGHV mutation status

اشاره کرد.

این یافته‌ها می‌توانند در ارزیابی پیش‌آگهی و تصمیم‌گیری درمانی مورد استفاده قرار گیرند.

CLL یا SLL؟

از نظر زیستی، CLL و SLL یک بیماری محسوب می‌شوند و تفاوت اصلی در نحوه تظاهر آن‌هاست.

در CLL درگیری خون و مغز استخوان برجسته‌تر است، در حالی که در SLL درگیری غدد لنفاوی و بافت لنفاوی غالب است.

بنابراین در تشخیص، علاوه بر خون و فلوسایتومتری، در موارد مناسب بررسی بافت و IHC نیز اهمیت پیدا می‌کند.

لنفوم‌های B-cell تهاجمی؛ DLBCL و Burkitt Lymphoma

DLBCL

Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) یکی از شایع‌ترین لنفوم‌های B-cell تهاجمی است. تشخیص آن بیشتر بر پایه نمونه‌برداری از بافت، مورفولوژی و Immunophenotyping انجام می‌شود.

بررسی مورفولوژی

در بررسی بافت، سلول‌های لنفوئیدی بزرگ با هسته‌های بزرگ و معمولاً هستک‌های واضح دیده می‌شوند. الگوی رشد سلول‌ها به‌صورت Diffuse است.

اما تشخیص قطعی تنها با مورفولوژی انجام نمی‌شود و بررسی IHC و در موارد لازم مطالعات ژنتیکی ضروری است.

IHC و Immunophenotyping

در بررسی DLBCL معمولاً مارکرهای B-cell مانند:

CD20، PAX5 و CD79a

بررسی می‌شوند.

همچنین مارکرهایی مانند:

CD10، BCL6، MUM1، BCL2 و MYC

برای طبقه‌بندی و ارزیابی ویژگی‌های بیماری اهمیت دارند.

الگوی Germinal Center B-cell (GCB) و Activated B-cell (ABC/non-GCB) می‌تواند با استفاده از الگوریتم‌های مناسب IHC ارزیابی شود.

بررسی MYC و BCL2

در برخی موارد، بیان همزمان MYC و BCL2 اهمیت تشخیصی و پیش‌آگهی دارد.

در مواردی که از نظر مورفولوژی و ایمونوفنوتایپ احتمال rearrangementهای مربوط به MYC، BCL2 و BCL6 مطرح باشد، بررسی FISH اهمیت پیدا می‌کند.

Burkitt Lymphoma

Burkitt Lymphoma یک لنفوم B-cell بسیار تهاجمی است که از سلول‌های مرکز زایگر (Germinal Center) منشأ می‌گیرد.

مورفولوژی

در نمونه بافتی، تکثیر یکنواخت سلول‌های متوسط با فعالیت تکثیری بسیار بالا دیده می‌شود. یکی از ویژگی‌های کلاسیک آن، الگوی Starry Sky است که به دلیل وجود ماکروفاژهای پراکنده در میان سلول‌های توموری ایجاد می‌شود.

IHC

سلول‌های Burkitt معمولاً:

CD20+ / PAX5+ / CD10+ / BCL6+

هستند و شاخص تکثیر Ki-67 معمولاً بسیار بالا است.

نقش MYC و FISH

یکی از مهم‌ترین بررسی‌های ژنتیکی در Burkitt، ارزیابی MYC rearrangement است.

این بررسی معمولاً با FISH انجام می‌شود و در کنار مورفولوژی و ایمونوفنوتایپ به تشخیص کمک می‌کند.

نکته مهم این است که MYC rearrangement به‌تنهایی برای تشخیص Burkitt کافی نیست و باید در کنار سایر یافته‌های آزمایشگاهی و پاتولوژیک تفسیر شود.

افتراق DLBCL و Burkitt

از دیدگاه آزمایشگاهی، افتراق این دو بیماری ممکن است چالش‌برانگیز باشد.

بنابراین در موارد مشکوک، ترکیب Morphology + IHC + FISH اهمیت زیادی دارد.

لنفوم‌های B-cell با رفتار آهسته‌تر؛ Follicular، Mantle Cell و Marginal Zone

این گروه از لنفوم‌ها از B-cellهای بالغ منشأ می‌گیرند، اما از نظر مورفولوژی، ایمونوفنوتایپ و تغییرات ژنتیکی با یکدیگر تفاوت دارند. در این بیماری‌ها، بررسی بافت، IHC و مطالعات ژنتیکی اهمیت زیادی دارد.

Follicular Lymphoma

Follicular Lymphoma (FL) معمولاً از سلول‌های مرکز زایگر منشأ می‌گیرد و در نمونه بافتی، الگوی فولیکولی یا ندولار دیده می‌شود.

در IHC، سلول‌های توموری معمولاً CD20، CD10 و BCL6 را بیان می‌کنند و BCL2 نیز اغلب مثبت است.

یکی از تغییرات ژنتیکی مهم در FL، IGH::BCL2 rearrangement است که در بسیاری از موارد با FISH قابل بررسی است.

در موارد مشکوک، تعیین Grade نیز بر اساس ویژگی‌های مورفولوژیک اهمیت دارد.

Mantle Cell Lymphoma

Mantle Cell Lymphoma (MCL) یک نئوپلاسم B-cell بالغ است که از ناحیه Mantle Zone منشأ می‌گیرد.

در فلوسایتومتری، سلول‌ها معمولاً CD19، CD20 و CD5 را بیان می‌کنند و معمولاً CD23 منفی یا ضعیف هستند.

مهم‌ترین یافته تشخیصی در بسیاری از موارد، بیان Cyclin D1 است. همچنین SOX11 می‌تواند در موارد مناسب کمک‌کننده باشد.

از نظر ژنتیکی، بررسی CCND1 rearrangement با FISH در تشخیص MCL اهمیت زیادی دارد.

به دلیل شباهت فنوتیپی با CLL، ترکیب Morphology + Flow Cytometry + IHC + FISH در موارد مشکوک اهمیت ویژه‌ای دارد.

Marginal Zone Lymphoma

Marginal Zone Lymphomas (MZL) گروهی از لنفوم‌های B-cell بالغ هستند که می‌توانند در محل‌های مختلف ایجاد شوند.

سه گروه اصلی آن عبارت‌اند از:

• Extranodal MZL (MALT lymphoma)
• Nodal MZL
• Splenic MZL

در بسیاری از موارد، سلول‌های نئوپلاستیک مارکرهای B-cell مانند CD20 و PAX5 را بیان می‌کنند، در حالی که برخی مارکرهای اختصاصی بیماری‌های دیگر مانند CD5 و CD10 معمولاً منفی هستند.

در MALT lymphoma، بسته به محل و شرایط بالینی، بررسی برخی تغییرات ژنتیکی می‌تواند در تشخیص و طبقه‌بندی کمک‌کننده باشد.

مقایسه آزمایشگاهی

لنفوم هوچکین (Hodgkin Lymphoma)

Hodgkin Lymphoma (HL) یک نئوپلاسم لنفوئیدی است که تشخیص آن عمدتاً بر پایه بررسی بافت، مورفولوژی و Immunohistochemistry (IHC) انجام می‌شود. برخلاف بسیاری از لوسمی‌ها، CBC و فلوسایتومتری به‌تنهایی معمولاً برای تشخیص HL کافی نیستند.

بررسی بافت و مورفولوژی

مهم‌ترین قدم تشخیصی، بررسی مناسب نمونه بافتی یا Excisional Biopsy است. در نمونه، وجود سلول‌های نئوپلاستیک در زمینه‌ای از سلول‌های التهابی بررسی می‌شود.

در Classical Hodgkin Lymphoma، شناسایی سلول‌های Reed-Sternberg یا انواع مرتبط آن اهمیت دارد.

از نظر آزمایشگاهی، توجه به زمینه سلولی اطراف تومور نیز مهم است، زیرا سلول‌های نئوپلاستیک ممکن است بخش کوچکی از کل سلول‌های موجود در نمونه را تشکیل دهند.

نقش IHC

IHC ابزار اصلی برای تأیید تشخیص و افتراق HL از سایر لنفوم‌هاست.

در Classical Hodgkin Lymphoma، الگوی معمول شامل:

CD30+ / CD15+ / PAX5 weak

است و بیان CD45 معمولاً وجود ندارد.

مارکرهایی مانند CD20، EBER و سایر نشانگرها نیز بسته به مورد و تشخیص افتراقی بررسی می‌شوند.

نکته مهم این است که هیچ مارکری به‌تنهایی تشخیص را قطعی نمی‌کند و نتیجه باید در کنار مورفولوژی تفسیر شود.

انواع اصلی

به‌طور کلی، Hodgkin Lymphoma به دو گروه اصلی تقسیم می‌شود:

Classical Hodgkin Lymphoma

و

Nodular Lymphocyte-Predominant B-cell Lymphoma

گروه دوم از نظر ایمونوفنوتایپ با Classical HL تفاوت دارد و معمولاً ویژگی‌های B-cell واضح‌تری نشان می‌دهد.

نقش آزمایش خون

CBC و سایر آزمایش‌های خونی معمولاً برای ارزیابی وضعیت عمومی و تشخیص برخی ناهنجاری‌های همراه انجام می‌شوند، اما تشخیص قطعی HL بر اساس خون محیطی انجام نمی‌شود.

بنابراین مشاهده تغییراتی مانند کم‌خونی یا افزایش ESR می‌تواند اطلاعات بالینی همراه فراهم کند، اما برای تشخیص کافی نیست.

نقش Flow Cytometry

در Classical Hodgkin Lymphoma، سلول‌های توموری معمولاً تعداد کمی دارند و در میان سلول‌های واکنشی قرار گرفته‌اند؛ بنابراین Flow Cytometry معمولاً روش اصلی تشخیص نیست.

در مقابل، فلوسایتومتری می‌تواند در بررسی برخی تشخیص‌های افتراقی یا شناسایی لنفوم‌های دیگر در نمونه‌های مناسب مفید باشد.

بدخیمی‌های T-cell و NK-cell

بدخیمی‌های T-cell و NK-cell گروه متنوعی از نئوپلاسم‌های لنفوئیدی هستند. تشخیص آن‌ها معمولاً به ترکیبی از مورفولوژی، Flow Cytometry، IHC و در موارد لازم مطالعات ژنتیکی و مولکولی نیاز دارد.

بررسی اولیه آزمایشگاهی

در صورت درگیری خون، CBC و Peripheral Blood Smear می‌توانند اولین سرنخ را فراهم کنند. لنفوسیتوز، سلول‌های غیرطبیعی یا در برخی موارد سیتوپنی ممکن است مشاهده شود.

با این حال، شکل سلول‌ها به‌تنهایی برای تعیین نوع نئوپلاسم T یا NK کافی نیست.

Flow Cytometry

فلوسایتومتری در شناسایی و تعیین دودمان سلول‌های T و NK اهمیت زیادی دارد.

در T-cell neoplasms معمولاً مارکرهایی مانند:

CD2، CD3، CD5 و CD7

بررسی می‌شوند. وجود Aberrant Loss یا کاهش غیرطبیعی برخی مارکرهای T-cell می‌تواند به نفع یک جمعیت نئوپلاستیک باشد.

برای شناسایی جمعیت‌های نابالغ نیز مارکرهایی مانند TdT و CD34 در موارد مناسب بررسی می‌شوند.

در NK-cell neoplasms، بررسی CD56 و CD3 سطحی در کنار سایر مارکرها اهمیت دارد.

T-lymphoblastic Leukemia/Lymphoma

این بیماری از سلول‌های نابالغ T-cell منشأ می‌گیرد و در تشخیص آزمایشگاهی، TdT، cytoplasmic CD3 و سایر مارکرهای T-cell اهمیت دارند.

بررسی Flow Cytometry کمک می‌کند سلول‌های نابالغ از سایر جمعیت‌های لنفوئیدی افتراق داده شوند.

Peripheral T-cell Lymphomas

این گروه شامل چندین نوع لنفوم است و تشخیص آن‌ها اغلب پیچیده‌تر است.

در این موارد، بررسی نمونه بافتی، مورفولوژی و IHC اهمیت زیادی دارد. پنل IHC می‌تواند شامل مارکرهای T-cell مانند CD2، CD3، CD5 و CD7 و همچنین مارکرهایی مانند CD4، CD8، CD30 و ALK بر اساس تشخیص افتراقی باشد.

در برخی موارد، بررسی TCR gene rearrangement نیز برای ارزیابی کلونالیتی کمک‌کننده است.

Anaplastic Large Cell Lymphoma

در ALCL، بیان قوی CD30 یکی از یافته‌های مهم است.

بررسی ALK نیز در طبقه‌بندی این بیماری اهمیت دارد. در موارد مناسب، مطالعات مولکولی می‌توانند به تأیید تغییرات ژنتیکی مرتبط کمک کنند.

NK/T-cell Neoplasms

برخی نئوپلاسم‌های NK/T-cell با EBV ارتباط دارند. در این موارد، بررسی EBER با روش In Situ Hybridization می‌تواند بخش مهمی از بررسی تشخیصی باشد.

نئوپلاسم‌های سلول پلاسما و Multiple Myeloma

Plasma Cell Neoplasms گروهی از بیماری‌ها هستند که در اثر تکثیر غیرطبیعی و کلونال سلول‌های پلاسما ایجاد می‌شوند. مهم‌ترین بیماری این گروه Multiple Myeloma (MM) است.

از دیدگاه آزمایشگاهی، تشخیص این بیماری‌ها بر پایه ترکیب CBC، بررسی پروتئین‌های سرم و ادرار، بررسی مغز استخوان و آزمایش‌های اختصاصی انجام می‌شود.

CBC و اسمیر خون محیطی

در بسیاری از بیماران، کم‌خونی یکی از یافته‌های مهم CBC است. ممکن است کاهش سایر رده‌های سلولی نیز در مراحل پیشرفته‌تر مشاهده شود.

در اسمیر خون محیطی، در برخی بیماران Rouleaux formation دیده می‌شود که معمولاً در اثر افزایش پروتئین‌های پلاسما ایجاد می‌شود.

مشاهده سلول‌های پلاسما در خون محیطی می‌تواند اهمیت داشته باشد، اما برای تشخیص Multiple Myeloma به‌تنهایی کافی نیست.

بررسی مغز استخوان

Bone Marrow Aspiration/Biopsy یکی از بخش‌های مهم بررسی است.

در مغز استخوان، افزایش سلول‌های پلاسما و بررسی مورفولوژی آن‌ها انجام می‌شود. سلول‌های پلاسما معمولاً دارای هسته خارج‌مرکزی، کروماتین چرخ‌دنده‌ای و ناحیه روشن پری‌نوکلئار هستند.

برای تعیین کلونال بودن سلول‌ها، Flow Cytometry و بررسی مارکرهای مرتبط با Plasma Cell نیز می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد.

Serum Protein Electrophoresis

یکی از آزمایش‌های مهم در بررسی Multiple Myeloma، Serum Protein Electrophoresis (SPEP) است.

در صورت وجود یک پروتئین مونوکلونال، ممکن است یک M-spike در الکتروفورز مشاهده شود.

البته نبود M-spike در SPEP، به‌تنهایی نئوپلاسم سلول پلاسما را رد نمی‌کند و در برخی بیماران به بررسی‌های تکمیلی نیاز است.

Immunofixation و Free Light Chains

برای شناسایی و تعیین نوع پروتئین مونوکلونال، Serum Immunofixation Electrophoresis (IFE) حساس‌تر از SPEP است.

همچنین اندازه‌گیری Serum Free Light Chains (sFLC) و نسبت Kappa/Lambda می‌تواند در شناسایی و پیگیری برخی نئوپلاسم‌های سلول پلاسما اهمیت داشته باشد.

در موارد لازم، بررسی ادرار و Urine Immunofixation نیز انجام می‌شود.

افتراق MGUS، Smoldering Myeloma و Multiple Myeloma

از دیدگاه آزمایشگاهی، این سه وضعیت باید از یکدیگر افتراق داده شوند.

MGUS معمولاً با وجود یک پروتئین مونوکلونال و میزان محدود سلول‌های پلاسما همراه است، بدون اینکه معیارهای آسیب ارگان مرتبط با میلوم وجود داشته باشد.

در Smoldering Myeloma میزان درگیری کلونال بیشتر است، اما هنوز معیارهای لازم برای Multiple Myeloma فعال وجود ندارد.

در Multiple Myeloma علاوه بر شواهد نئوپلاسم سلول پلاسما، معیارهای مشخص تشخیصی نیز وجود دارد که می‌توانند شامل آسیب ارگانی یا برخی Biomarkerهای تعریف‌شده باشند.

نقش آزمایشگاه

در بررسی Multiple Myeloma، معمولاً مجموعه‌ای از آزمایش‌ها در کنار هم تفسیر می‌شوند:

CBC → SPEP → IFE → Serum Free Light Chains → Bone Marrow → در صورت نیاز Urine Studies و مطالعات تکمیلی

بنابراین هیچ آزمایش منفردی برای تمام موارد کافی نیست.

رویکرد جامع آزمایشگاهی در تشخیص بدخیمی‌های لنفوئیدی

تشخیص بدخیمی‌های لنفوئیدی معمولاً با یک آزمایش منفرد انجام نمی‌شود. هدف اصلی، شناسایی سلول غیرطبیعی، تعیین دودمان سلولی، مرحله بلوغ و ویژگی‌های نئوپلاستیک آن است.

1. CBC و اسمیر خون محیطی

CBC معمولاً اولین بررسی آزمایشگاهی است. تغییرات WBC، هموگلوبین و پلاکت می‌توانند اولین سرنخ را ایجاد کنند.

در صورت وجود یافته غیرطبیعی، Peripheral Blood Smear برای بررسی مورفولوژی سلول‌ها انجام می‌شود.

اسمیر می‌تواند وجود Blasts، لنفوسیت‌های غیرطبیعی، سلول‌های پلاسما یا سایر سلول‌های مشکوک را مشخص کند.

2. بررسی مغز استخوان

در مواردی که درگیری مغز استخوان مطرح باشد، Bone Marrow Aspiration/Biopsy انجام می‌شود.

در این مرحله، مورفولوژی سلول‌ها، میزان درگیری و ارتباط آن با یافته‌های Flow Cytometry و مطالعات ژنتیکی بررسی می‌شود.

3.  Flow Cytometry

فلوسایتومتری یکی از مهم‌ترین ابزارها برای تعیین:

Lineage → Maturation → Aberrant Phenotype → Clonality

است.

در B-cell neoplasms، مارکرهای B-cell و در صورت نیاز Light Chain Restriction بررسی می‌شوند. در T/NK-cell neoplasms نیز الگوی بیان یا از دست رفتن غیرطبیعی مارکرهای مربوطه اهمیت دارد.

در بیماری‌های نابالغ، مارکرهایی مانند TdT و CD34 نیز می‌توانند در تعیین مرحله بلوغ کمک‌کننده باشند.

4.  بررسی بافت و IHC

در لنفوم‌ها، به‌ویژه زمانی که درگیری غدد لنفاوی یا بافت مطرح است، Biopsy اهمیت اساسی دارد.

در کنار مورفولوژی، Immunohistochemistry برای شناسایی Lineage و افتراق بیماری‌های مشابه استفاده می‌شود.

انتخاب پنل IHC باید بر اساس مورفولوژی و تشخیص‌های افتراقی انجام شود و از درخواست پنل‌های غیرهدفمند پرهیز شود.

5. FISH و سیتوژنتیک

برخی نئوپلاسم‌های لنفوئیدی با rearrangement یا سایر ناهنجاری‌های کروموزومی مشخص همراه هستند.

در چنین مواردی FISH یا Conventional Cytogenetics می‌تواند به تشخیص و طبقه‌بندی کمک کند.

انتخاب تست باید بر اساس یافته‌های اولیه و احتمال تشخیصی انجام شود.

6. تست‌های مولکولی

در برخی بیماری‌ها، بررسی‌های مولکولی مانند PCR و NGS برای شناسایی جهش‌ها، rearrangementها یا ارزیابی کلونالیتی مورد استفاده قرار می‌گیرند.

این تست‌ها در بعضی نئوپلاسم‌ها برای تشخیص دقیق‌تر و در برخی موارد برای ارزیابی پاسخ به درمان نیز اهمیت دارند.

7. تفسیر نهایی؛ ترکیب نتایج

مهم‌ترین اصل در تشخیص بدخیمی‌های لنفوئیدی این است که هیچ نتیجه‌ای نباید به‌صورت جداگانه تفسیر شود.

برای مثال:

Morphology + Flow Cytometry + IHC + Genetics + Clinical Data

باید در کنار یکدیگر قرار گیرند تا یک تشخیص نهایی و قابل اتکا ایجاد شود.

الگوریتم ساده آزمایشگاهی

CBC

↓

Peripheral Smear

↓

شک به نئوپلاسم لنفوئیدی

↓

Flow Cytometry / Bone Marrow یا Biopsy بر اساس محل درگیری

↓

IHC در نمونه بافتی

↓

FISH / Cytogenetics / Molecular Testing بر اساس تشخیص احتمالی

↓

ادغام نتایج و گزارش نهایی

نکته مهم برای آزمایشگاه

انتخاب تست باید هدفمند باشد. برای مثال، ابتدا باید مشخص شود با یک جمعیت B-cell، T-cell، NK-cell یا Plasma Cell مواجه هستیم و سپس بر اساس یافته‌ها، تست‌های تکمیلی انتخاب شوند.

این رویکرد باعث می‌شود ضمن افزایش دقت تشخیص، از انجام آزمایش‌های غیرضروری نیز جلوگیری شود.

منابع

1-McPherson RA, Pincus MR. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 24th ed. Elsevier; 2021.

2-WHO Classification of Tumours Editorial Board. Haematolymphoid Tumours. 5th ed. IARC; 2024.

3-Alaggio R, et al. WHO Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms. Leukemia. 2022.

4-Campo E, et al. International Consensus Classification of Mature Lymphoid Neoplasms. Blood. 2022.